Уже в этом году в Украине может закрыться около 70 родильных отделений в больницах в связи с тем, что в их стенах якобы рождается слишком мало малышей. Этим отделениям просто не будут платить из госбюджета, так что местные власти будут вынуждены их ликвидировать, а сотрудников – уволить.
В НСЗУ объясняют, что такое решение – исключительно в интересах ребенка и матери, поскольку медики в отделениях с низкой рождаемостью теряют навыки. Но некоторые врачи смотрят на ситуацию по-иному: неофициально они заявляют, что на жизнях маленьких украинцев решили попросту сэкономить, вследствие чего украинки, у которых начнутся преждевременные роды, рискуют не успеть получить необходимую помощь.
В том, спасают реформаторы младенцев или ставят на них крест, разбирался 112ua.tv.
Защитить украинцев от халатных врачей
Среднеукраинские показатели младенческой смертности вдвое превышают данные по ЕС. За прошлый год в Украине умерло 1469 новорожденных деток. Согласно положениям ООН, это демонстрирует низкий социальный уровень населения и состояние национальных систем здравоохранения. А в Нацслужбе здоровья Украины младенческую смертность связывают с низкой квалификацией врачей. Поэтому принято решение сократить те родильные отделения (не роддома), в которых за год на свет появляется менее 150 детей. Сейчас из 70 отделений, которые в этом году планируют закрыть, 30 принимают лишь до 50 родов в год.
Считается, что для акушеров ежедневный прием родов так же важен, как и постоянная практика для хирурга. Если врач реже, чем раз в месяц, будет сталкиваться со сложными случаями, например такими, когда ребенку понадобится реанимация, то он не сможет эффективно действовать в подобных ситуациях, и вероятность врачебной ошибки многократно вырастет.
Подобный случай произошел в одном из маленьких районных роддомов на Львовщине. СМИ писали, что 35-летняя Валентина К. умерла от кровотечения, поскольку врач вовремя не диагностировал разрыв матки и оставил ее одну на целую ночь. К моменту рассмотрения дела в суде срок его давности истек, так что акушер-гинеколог все еще продолжает работать в этом роддоме.
Происходят в родильных отделениях не только случаи преступной халатности, но и различные вмешательства без предупреждения или согласия женщины, чтобы ускорить естественный процесс родов, даже если он протекает нормально. Порой роды заканчиваются сломанными ребрами. Врачи зачастую ведут себя неэтично, запрещая роды в удобной для женщины позе – даже несмотря на то, что роды на спине могут быть небезопасны для ребенка. Конечно, все это характерно для роддомов в целом, но в глубинке такие инциденты случаются чаще.
Проблема не только в малом количестве опыта у врачей, но и в том, что квалифицированные кадры не хотят ехать в села и маленькие города. Хотя благодаря доступному образованию количество врачей-гинекологов в Украине на тысячу населения больше, чем в других странах ООН, есть проблема с распределением этих врачей.
Кроме того, уже сейчас стране не хватает неонатологов, то есть специалистов, которые занимаются адаптацией ребенка с первых минут его жизни. Всего в Украине их около 1,5 тыс., так что первичную реанимацию при рождении ребенка приходится оказывать акушерам-гинекологам. Особенно неонатологов не хватает в северных районах, граничащих с зоной АТО.
В Украине данных о корреляции младенческой смертности с отдалением от столицы не находим, но российские исследования свидетельствуют о печальной тенденции. К примеру, в Чукотском автономном округе гибнет втрое больше новорожденных, чем в Петербурге. С учетом, что охрана материнства и детства является одним из приоритетов деятельности украинского правительства на 2022 год, власти пошли на сокращение количества родильных отделений.
Председатель Ассоциации неонатологов Татьяна Знаменская считает, что и 150 родов в год – это мало, чтобы держать квалификацию врачей на самом высоком уровне. Однако, по мнению директора Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины, профессора Вячеслава Каминского, конкретно с персоналом родильного отделения младенческая смертность вовсе не связана.
“Основной процент смертей новорожденных происходит вследствие глубокой морфо-функциональной незрелости (недоношенности). Причины преждевременных родов определяются и устанавливаются задолго до поступления в родильный стационар. Преодоление смертности малышей не решается штатом родильных отделений, поэтому я считаю, что сокращение родовых стационаров именно по этой причине лишено смысла”, – говорит в комментарии 112ua.tv профессор.
Подобная практика работает в ЕС: родильные дома функционируют при условии, что в год там рождается 300 малышей. По оценке Общества гинекологов Эстонии, для качественного оказания услуг и вовсе необходимо 400-500 родов в год. Но есть нюансы, отличающие Украину от Европы.
“Для меня очевидно, что в европейских государствах существует больше возможностей для молодых семей выбрать роддом по уровню комфорта и квалификации врачей. Соответственно, количество родов в конкретном стационаре напрямую отражает штатные характеристики персонала. Закрытие роддомов по критерию количества родов не оправдано в условиях Украины. Наше государство по территории является наибольшим в Европе, поэтому количество родильных домов по территориальной охваченности, соответственно, у нас больше, а количество родов в них зависит не от квалификации врачей, а от близости его расположения. К сожалению, большинство людей в нашей стране финансово не могут себе позволить роды в областных центрах, поскольку логистика, сопровождение и территориальная удаленность часто требуют больших усилий. Для определения квалификации врача количество родов является важным показателем, но не определяющим“, – добавляет Каминский.
Профессор подчеркивает, что возможность сокращения количества преждевременных родов в первую очередь определяется квалификацией врача, ведущего беременность. Ее необходимо постоянно повышать. Кроме того, по его мнению, врач, ведущий беременность, должен быть глубоко знаком с семейной парой, всеми особенностями не только здоровья женщины, но и семейных обстоятельств, чтобы иметь возможность “почувствовать” неприятную ситуацию и предупредить ее до того, как появятся объективные признаки, прописанные в протоколах и приказах.
Доехать до роддома
Надо сказать, что не все 70 родильных отделений обязательно закроются. Они только лишатся финансирования от НСЗУ, а это не единственный источник дохода медицинских учреждений. Владельцы больниц – местные советы – окажутся перед выбором: инвестировать в их развитие или же перепрофилировать. Например, в хосписы или социальные учреждения. Вероятнее всего, они фактически будут доведены до второго исхода, так как местные бюджеты ограничены в средствах. При первом варианте, скорее всего, в маленьких роддомах будут вынуждены урезать штатное расписание, отменять круглосуточные дежурства, так что врачи будут приезжать на ночные вызовы из дома.
“Родильное отделение, не выполняющее норму, будет получать меньшее финансирование. А это значит, что оплата труда и содержание зданий со временем не будет отвечать требованиям и приведет к принятию непопулярных решений со стороны администрации отделения/учреждения. Если количество отделений или роддомов в регионе достаточное, то эти меры по оптимизации службы оправданы. Но родильное отделение, единственное в данном регионе, по моему мнению, невозможно закрыть без последствий, не обеспечив полноценной замены“, – говорит директор Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины.
Весь список отделений, которые лишатся финансирования, в НСЗУ не огласили, однако привели два примера: в Мелитопольской центральной райбольнице приняли всего 15 родов за год, в Кролевецкой – 4. И эти примеры ярко иллюстрируют, насколько последствия для рожениц будут зависеть от конкретного случая.
В 600 м от Мелитопольской центральной райбольницы находится Мелитопольский городской роддом, в котором принимают достаточное количество рожениц – 832 в год. А вот в Кролевце роженицы, которые испытали “демо-версию” нововведений, не остались довольны. В разгар пандемии в 2020 году, когда родильные отделения закрывали на карантин либо перепрофилировали под прием пациентов с ковид, им пришлось ехать в Шосткинскую больницу, находящуюся в 40 км.
Для некоторых рожениц необходимость преодолевать такие расстояния может попросту быть опасной. Опыт России, где только за 2014–2015 гг. закрыли как минимум 25 роддомов и 16 родильных отделений, показывает, что территориальная доступность медицинской помощи для беременных упала. В исследовании под названием “Тяжелые роды: К чему приводит оптимизация российских роддомов” говорится о том, из Можайска, где закрыли акушерское отделение, для родов приходится проехать 67 км, в Наро-Фоминск. А жители Каширского городского округа даже писали письма президенту о том, что в “альтернативный роддом в городе Ступино приходится добираться до 3 часов”.
Врачи говорят о “пороге” в 50 км, который увеличивает опасность осложнений при преждевременных родах. Если в Европе у большинства семей есть личные автомобили, дороги отремонтированы, а скорая приезжает быстро, то в нашей стране 10-20-минутные регламенты приезда скорой выполняются далеко не всегда. Год назад в Одесской области новорожденный младенец умер в заметенном снегом селе Новые Шомполы. Скорая, которую вызвали к роженице, застряла в сугробах, а ребенок захлебнулся околоплодными водами.
Что же касается родов прямо в скорой, то в СМИ ежемесячно появляются новости об их успешных исходах. Но зачастую медики честно признаются, что роды принимать вообще не умеют.
“Как будет работать экстренная служба? Кто будет отвечать за беременных, рожениц, новорожденных и все ситуации, которые произойдут при транспортировке? Решить эту проблему не удастся быстро и незаметно. Не исключаю, что это может привести к увеличению количества домашних родов – как по желанию молодых пар, так и по логистическим причинам. Поэтому стоит задуматься о законодательном решении этого вопроса“, – добавляет Вячеслав Каминский.
Домашние роды – это достаточно опасно, особенно в условиях отсутствия диагностики беременности. Женщина может попросту не знать о неправильном расположении плода, многоплодии, и все может закончиться плачевно. Врачи могли бы помогать роженицам на дому в случае необходимости, но это попросту запрещено украинским законодательством. В США, для сравнения, разрешено приглашать на домашние роды профессионального акушера. Однако зарубежная практика в Украине применяется достаточно избирательно: сперва предпочитают что-то сокращать вместо того, чтобы создавать.
Интересно, что в Нацслужбе апеллируют не только к сокращению младенческой смертности, но и к экономии бюджетных средств. Это наталкивает на мысль, что финансовый аспект на самом деле является не побочной, а основной причиной закрытия родильных отделений.
Роды – дорогое удовольствие для государства
Неофициально врачи рассказывают, что отделения закрывают в связи с дороговизной содержания персонала и обновления оборудования. Дело в том, что передвижные рентген-аппараты есть далеко не во всех маленьких родильных отделениях. А это значит, что если в таком тестировании возникает необходимость, малыша нужно транспортировать. В случае если малыш нетранспортабелен, это фактически смертный приговор. То же самое касается оборудования для лапораскопических операций, видеоларингоскопов. Зачастую в маленьких родильных отделениях нет и гинекологических кресел для пациенток с инвалидностью. И государство заниматься таким дорогостоящим обеспечением оборудования не хочет.
Что касается медперсонала, то в НСЗУ заверяют, что закрытие медучреждений никак не скажется на нем. Однако есть большие опасения относительно того, какая “переквалификация” грозит медикам. В Мелитополе, к примеру, после ликвидации центральной больницы часть санитарок вошла в “клининговую группу, которая занимается генеральными уборками”. Вот уж поистине достойный карьерный рост!
А ведь дефицит врачей напрямую влияет на деградацию медицины. За последние два года из страны выехали 66 тыс. медиков. Отсюда вопрос: неужели у бюджета нет возможности обойтись без сокращений? Особенно с учетом того, что в 2021 году он был перевыполнен на 4%.
О ликвидации акушерского отделения той самой Кролевецкой больницы, которую вспомнили в НСЗУ, говорили еще в 2019 году. Причиной тогда как раз называли нехватку средств на обеспечение работы. Сообщалось, что при потребности в 41 млн грн заведение получит из госбюджета лишь 21 млн грн медицинской субвенции.
Около 40 работников, преимущественно младшего медперсонала, было решено уволить. Такое частичное сокращение должно было спасти больницу от полного закрытия, но в итоге из-за нехватки финансирования в октябре 2021 года местные власти приняли решение объединить ее с центром первичной медико-санитарной помощи.
Местные власти идут на сокращения больниц в связи с недофинансированием уже не первый год. Под нож идут даже некогда успешные отделения.
“Когда 15 лет назад в Украине стало снижаться количество родов и все роддома стали думать о том, как не потерять больных, родильное отделение находилось в самых лучших стартовых условиях. У нас еще была слава самого лучшего роддома в городе Харькове, у нас, благодаря проводимым до 2000 года ремонтам, была хорошая материальная база, а благодаря этому у нас было стабильно большое количество родов, наше одно отделение зарабатывало денег больше, чем все отделения больницы на Залютино”, – пишут врачи родильного отделения Харьковской клинической больницы на железнодорожном транспорте № 2 в коллективном открытом письме в Фейсбук.
Если прежде ремонт в роддоме проходил каждый год, то когда отделение перевели в состав Дорожной клинической больницы, ремонты прекратились. Вода заливала родильный зал, операционную, палаты для женщин и новорожденных, и, конечно, количество родов стремительно снижалось с прежних тысячи в год. В итоге отделение решили и вовсе закрыть, вместо того чтобы финансировать.
Если раньше, исходя из логики медреформы, маленькие отделения могли бы иметь хотя бы до 150 тыс. грн в год от государства и с помощью средств от местных бюджетов хоть как-то протянуть, то теперь это вовсе не представляется возможным.
В НСЗУ говорят, что сэкономленные средства направят на улучшение материально-технической базы лечебных учреждений, повышение зарплат медработникам. Тем учреждениям, которые продолжат работать, чиновники повысят тариф на роды с 10 до 15 тыс. грн. Однако источником финансирования медицинских учреждений вовсе не обязательно должна быть оптимизация. Кроме того, Вячеслав Каминский отмечает, что с учетом обещанного повышения заработной платы для медицинских работников указанное повышение тарифа может не спасти ситуацию в медицине.
Остановить медреформу еще не поздно
Сперва президент Владимир Зеленский, а затем и министр здравоохранения Максим Степанов раскритиковали медреформу и новый механизм финансирования больниц. Реформу называли “диверсией, которая не предусматривает ничего хорошего ни для медиков, ни для пациентов и означает увольнение около 50 тыс. медработников и закрытие 332 больниц”. Но она продолжается. Родильные отделения доводят до закрытия даже несмотря на то, что это может являться сужением конституционного права граждан на охрану здоровья.
“Формула “деньги ходят за пациентом” себя полностью дискредитировала. Административная реформа, согласно которой часть больниц, поликлиник уже ликвидировали, показала свою несостоятельность. На мой взгляд, реформу от Супрун нужно коренным образом пересмотреть”, – говорит адвокат Ростислав Кравец.
Гинекологи говорят, что если проблема маленьких родильных отделений только в квалификации врачей, то стоит сохранить их места работы, а часть финансирования “Большого строительства” потратить на оборудование отделений и хорошие курсы для медиков. Сегодня качественное повышение квалификации финансово недоступно украинским медикам. К примеру, участие в Европейском конгрессе акушеров-гинекологов стоит порядка 3 тыс. евро.
“Сегодня врач часто ограничен в выборе способов лечения или профилактики, поскольку часто государственного обеспечения этих мероприятий нет. Мер, предпринимаемых государством для повышения квалификации врачей, достаточно только для того, чтобы держаться на определенном уровне. Однако они не дают возможности расти и выводить государство в лидеры медицинских сообществ. Для того чтобы достигать мировых показателей, нужно иметь возможность их по крайней мере увидеть. В Украине единицы среди врачей имеют возможность увидеть лечебные учреждения других государств, не говоря уже о стажировке и обмене практическим опытом”, – комментирует директор Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины.
И, конечно, для повышения мотивации медиков, на которых возлагается ответственность за жизни маленьких украинцев, важно привести их зарплату к достойному уровню. Ведь спешка и врачебные ошибки происходят в условиях, когда заинтересованные в вознаграждении от рожениц врачи стимулируют роды без реальной на то необходимости – лишь бы успеть получить эти деньги в свою смену. Те же, кто “благодарности” не требует, вынуждены устраиваться на вторую работу. Здесь приходит и переутомление, и профессиональное выгорание, и, как следствие, врачебные ошибки.
Владимир Зеленский обещает, что уже в этом году минимальная зарплата врача будет составлять 20 тыс. грн. Очень важно, чтобы это действительно произошло, но не за счет других уволенных медиков. Но, к сожалению, пока власти не осознают: прежде чем “отрезать”, нужно “семь раз отмерить”.
***
В НСЗУ обмолвились о перспективе снижения “порога” в 150 родов до 75. Однако в то, что это действительно произойдет, верится с трудом. Отчасти потому, что и требование в 150 родов в год является недостаточным по европейским меркам. Отчасти – потому что ничего не предвещает бума рождаемости в Украине.
Складывается парадоксальная ситуация, ведь снижение территориальной доступности медицины в связи с закрытием родильных отделений только поспособствует падению рождаемости. Худшая рождаемость за последние 30 лет была зафиксирована в 2020-м, что доказывает: состояние медицины, безопасность родов напрямую влияет на желание украинок приводить маленьких людей в этот мир.
Так что слова власти о заботе о роженицах и младенцах, а также о росте рождаемости в стране, имеют мало общего с реальностью.
Анна Пешкова, 112ua.tv